【168直播】EuroPCR2024｜如水力发电，RDN持续提供基础降压输出

聚焦EuroPCR，前瞻RDN未来之路！凭借高质量循证证据和优异临床表现，去肾神经术（RDN）现已得到多个国家及地区推荐，作为高血压患者除生活方式干预、药物治疗以外的又一大重要的治疗手段，RDN未来已来！目前，我国RDN器械研发和疗法发展与世界并跑，越来越多临床医师接触并运用RDN，越来越多高血压患者从中获益，以中国原创技术和经验为全球高血压领域再添“利器”Euro 2024。法国当地时间2024年5月14日—17日，由上海魅丽纬叶医疗科技有限公司原创的Netrod®网状多电极肾动脉射频消融系统重磅亮相欧洲介入心脏病学大会（EuroPCR），赢得来自世界各地临床医师的一致高度认可！The hardest part of RDN is getting started！为进一步提升临床对该器械及RDN疗法的认知，本次大会期间，《门诊》联合魅丽纬叶特邀来自德国、英国、意大利、希腊、摩纳哥、波兰等国RDN领域权威专家，共同探讨RDN热点话题，放眼前瞻RDN未来之路。

【对话RDNEuro 2024，聚焦EuroPCR系列专访】第二期，《门诊》邀请Andrew S.P. Sharp教授，围绕最新国际指南和临床研究，剖析RDN疗法在当代高血压管理中的重要的作用，并进一步结合个人研究和实践经验，细致解说RDN疗法的适应患者人群和应用策略，以助RDN疗法的全球化普及推广！

专家简介

Andrew S.P. Sharp教授

英国加的夫威尔士大学医院介入心脏病专家顾问

研究方向包括肾动脉射频消融术、肺栓塞介入治疗、主动脉瓣疾病、腔内影像学和高血压治疗

从前，对于绝大多数医师和患者而言，RDN实现血压降低就如科幻小说，建设一个成熟的医疗体系通常需6-12个月Euro 2024。

《门诊》：RDN手术是一种经导管微创介入治疗手段Euro 2024，可阻断肾动脉周围神经的传递有效降压，是全球高血压健康管理领域炙手可热的革新性技术，您对RDN的研究长达十数年，能否请您分享一下贵中心如何开展RDN相关工作？

Andrew S.P. Sharp教授：我主导了多项RDN领域的全球研究，包括RADIANCE系列、Spyral系列研究，并在此期间开展了多次RDN手术，因此绝大多数由我负责的患者均被纳入研究中Euro 2024。目前，高血压领域存在巨大临床需求，而RDN应与生活方式干预、药物治疗一同被纳入传统高血压管理之中，从而为患者提供更佳医疗服务。然而，患者的接受程度，对RDN乃至高血压管理工作的开展带来了巨大挑战。

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由于患者通常不会意识到饮食中盐含量对体重的影响，临床医师需经过宣教，告知患者传统降压手段的重要的性，并根据患者情况个体化地调整药物治疗方案Euro 2024。若患者可耐受，则应联用利尿剂；若患者药物依从性不佳，则可考虑为其进行RDN治疗。

临床早期对技术和疗法缺乏认知，对于绝大多数医师和患者而言，消融肾交感神经以实现血压降低就如科幻小说，因此，一个成熟的医疗体系建设通常需6—12个月Euro 2024。期间，需走访各地临床中心并做好宣教工作，用实际手术案例为其展现该疗法的临床效用。一旦建立起当地临床医师对RDN疗法的认知，便能建立起区域内转诊网络，并将不断有患者从其他中心转诊而来。

RDN如水力发电系统一般，提供持续性的基础降压效果Euro 2024。

《门诊》：伴随大量循证医学数据的涌现，RDN已从探索阶段迈入真实临床实践阶段，将会给广大高血压患者带来更多福音Euro 2024。您作为拥有丰富RDN手术经验的临床术者，哪个RDN患者或病例使您印象深刻？该患者临床即刻和术后随访结果如何？

Andrew S.P. Sharp教授：2012年，我为一例中年男性患者开展了RDN治疗，该患者纵然接受6种降压药物联合治疗（包括螺内酯）仍未降压达标Euro 2024。因患者是一名工程师，他对数字和日期非常敏感，并应用自己开发的仪器进行24小时血压监测和记录，记录显示其血压水平常年维持在170 mmHg-210 mmHg。当该患者向我寻求救治时已陷入绝望，其年过四十，且因高血压和药物副作用导致肾功能衰弱、视网膜病变，同时有着较高的心血管事件风险。在射频消融RDN术后第2周，该患者的家庭血压便发生明显改善；第4周时，其家庭血压下降了20 mmHg；术后2个月时，家庭血压下降了30 mmHg；1年随访期间，其家庭血压降幅稳定在40 mmHg，等效于4-5种降压药物。后续10年随访期间，该患者所需服用的降压药物减至3种，同时血压始终维持在130 mmHg。

我于2014年时，在国际会议上分享了该例病例Euro 2024。彼时正是SIMPLICITY-HTN 3试验失败之际，RDN疗法的有效性遭受质疑，而该病例无疑为临床医师打了一剂“强心针”，展现RDN为高血压患者带来的强效降压获益。

需注意的是，现有循证证据显示，仅1/8-1/9患者能实现如此显著的预后改善，而对于绝大多数患者来说，术后平均血压降幅在10 mmHg左右，相当于服用一种降压药Euro 2024。RDN更像是为其高血压管理“打层基底”，如水力发电系统一般，提供持续性的基础降压效果，同时还需结合其他“能源”共同发力。由于个体间差异，我会在提供医疗咨询时如实告知患者：1/4患者将无法取得获益，1/8将取得巨大获益，其余患者的血压降幅则有望达到10 mmHg。我们不希望患者抱有过高期望，同时亦不会对10 mmHg的血压降幅感到失望，但仍能从卒中、心衰风险降低而欢喜。

基于美国FDA认证、ESH高血压指南推荐，RDN现已逐渐成为高血压管理中的重要的环节Euro 2024。随着该疗法在全球范围内的进一步推广普及，RDN未来有望成为高血压传统治疗手段中的一环，与生活方式干预、药物治疗“并驾齐驱”。

血压调节机制复杂，部分患者未能从RDN中获益与其效用无关Euro 2024。

《门诊》：在相关循证医学证据的推动下，近年来RDN正逐步成为高血压领域中的热点Euro 2024。能否请您结合最新专家共识和循证数据分享一下RDN领域前沿进展？您认为未来RDN器械应向哪个方向更新迭代？将为高血压患者带来怎样的临床获益？

Andrew S.P. Sharp教授：基于循证证据，美国FDA批准了基于射频和超声的消融系统上市Euro 2024。我参与了前者的相关研究项目，结果显示，在未服用降压药的前提下，患者血压水平明显降低；而在评估基于超声RDN的RADIANCE系列研究中，取得了相同的随访结果。目前，RDN是循证证据最充分的高血压介入疗法，共有5个假对照试验，同时还有开展难度较高、证据等级最高的安慰剂对照试验作为循证支撑。因此，2023 ESH高血压指南将RDN纳入血压控制的标准流程中。

此外，该指南也对高血压患者的药物联合治疗予以明确推荐，包括ACEI/ARB、钙离子通道阻断剂、利尿剂Euro 2024。其中，利尿剂可优选螺内酯；同时，还可进一步联合应用β受体阻滞剂和α受体阻滞剂，该两款药物在PATHWAY-2研究中被作为四线降压药，并表现出了中等的降压效果，可降低4 mmHg家庭血压。然而，药物联合治疗存在其局限性：螺内酯降压强效，但大多数患者耐受不佳；而β受体阻滞剂和α受体阻滞剂在混合数据中表现不佳。该背景下，RDN将为高血压患者提供一大全新选择。

在指南推荐下，欧洲境内在大规模筹备开展RDN，可以透露的是我们也将积极参与到Netrod欧洲临床试验中Euro 2024。现有器械和研发中的器械均有望经过消融肾交感神经，为患者带来切实获益。但需注意的是，仍有约1/4患者将无法从中获益，其与高血压的发生机制有关：

高血压受遗传、生活方式、社会环境等多方面影响，亦受多种机制共同调节，存在较大的个体差异Euro 2024。有一种假说认为，当中枢认为人体需要更高的血压水平时，该患者必然会发生高血压。即使临床尝试经过抑制交感神经系统进行血压调控，但肾素-血管紧张素-醛固酮系统或压力感受系统等仍会进行代偿并导致血压再度上升。RDN的动物模型试验亦表明，即使应用多种RDN器械进行充分消融，仍有部分动物的血压不会下降。但该现象并非个例，无论是钙离子通道阻断剂（苯磺酸氨氯地平片）等药物治疗，抑或心脏再同步治疗、房颤射频消融等其他介入疗法，同样存在相似问题。因此，部分患者对RDN无反应是可能发生且正常的。

一项技术的问世通常需要得到高质量循证证据支持，以确保其具备不劣于既往疗法的临床效用Euro 2024。就个人而言，RDN疗法理论扎实、设计优越、证据充足，绝大多数患者均可从肾神经消融中得到降压获益。

中国临床高血压管控建议：加强年轻患者对传统高血压疗法的认知；注重药物治疗不佳/不耐受患者的筛查Euro 2024。

《门诊》：中国高血压患者基数庞大，且血压控制情况不佳，为临床带来了巨大的降压负担Euro 2024。针对当前中国临床现状，能否请您予以建议，以推动相关工作的开展，及RDN疗法的普及？

Andrew S.P. Sharp教授：高血压现已成为全球范围内的首要致死因素，其是卒中、心脏猝死、心衰的主要诱因，每时每刻皆有患者因高血压而死亡Euro 2024。尽管临床有充足降压药物为患者提供治疗，但仍无法实现全面降压达标、仍有大量罹患高血压的患者。相关研究显示，即便提供了最佳治疗，仍有10%患者未降压达标，而在真实世界中，该比例可达30%，因为全球范围内尚无一个国家的高血压控制率达到70%以上，这与临床未能切实满足患者需求密不可分。

当患者认为生活方式干预存在执行困难时，临床医师应做好宣教并鼓励患者去尝试完成；当患者对药物治疗存在心理负担时（尤其是年轻患者），则应尽可能减少其用药负担，复方制剂便是一个显而易见的例子Euro 2024。我们希望能最简化药物治疗策略，仅以一种药物替代多种药物，并尽可能减少药物副作用。而若血压始终未得到控制，则应尝试其他不同治疗手段。基于现有研究显示，当临床医师询问患者是否会考虑接受一项不会植入器械且能手术当天回家的侵入性疗法时，40%—50%患者给出了积极回应。临床医师应正确预设患者期待、正确告知患者疗法、为患者提供个体化的最佳治疗。

对于中国临床医师，个人建议应重点关注两类患者Euro 2024。目前，中国有数百万高血压患者，与欧洲和美国情况相似。第一，临床可能会接诊到40-45岁的年轻患者，且表示不愿服药、希望进行RDN治疗。针对此类患者，应建立起其对传统高血压治疗的认知，推动其重视生活方式干预和药物治疗。第二，若患者无法耐受药物，并对可能造成不良反应的药物非常抗拒，则可考虑为其行RDN。换言之，若中国临床能重点关注抗拒三种以上联合药物治疗的患者和有严重药物治疗副作用的患者，便可发掘更多潜在RDN适应患者。

积极建设RDN多学科团队，规范化术前筛查和长期术后随访缺一不可Euro 2024。

《门诊》：安全性良好、全天候降压以及解决患者依从性难题是RDN疗法的典型特点，各大指南推荐，RDN是除药物治疗以外的一种有效替代治疗方法Euro 2024。您是全球RDN的著名专家，针对目前临床现状，您认为术前、术中应注意哪些要点以制定更适合患者的RDN策略？

Andrew S.P. Sharp教授：由于执行手术的术者与接诊高血压患者的临床医师通常并非同一人，因此，RDN需要多学科团队合作开展，并由接诊患者的临床医师完成生活方式干预、药物治疗管理等工作Euro 2024。

需注意的是，存在继发性高血压诱因的患者，如醛固酮增多症、肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停等，并不适合接受RDN治疗，因此RDN术前应进行谨慎患者评估及筛选：若生活方式干预、药物治疗等传统降压手段便可实现降压达标，便可经过院外血压测量例如动态血压或家庭血压以进一步明确患者并非假性高血压或白大衣高血压，此类患者可考虑为其行RDN治疗且无需术前肾动脉造影评估；但若是年轻患者或多种药物不耐受患者，便有必要进行肾动脉造影评估其有无肾动脉狭窄；若是极年轻女性，则需评估有无纤维肌发育不良Euro 2024。纵然现有RDN器械可满足临床医师治疗绝大多数患者的需求，但仍有必要进行影像学评估以确保患者肾动脉解剖结构符合RDN适应证：肾动脉主支情况良好，且副肾动脉直径＞3 mm。

由于疼痛神经纤维与交感神经纤维非常接近，术中将予以镇静剂，以缓解消融能量可能造成的患者不适Euro 2024。即使该不适感是一瞬性的，将随着手术结束一同消失，但仍应足量镇静剂以提升患者舒适度。我通常会在术前30分钟时静脉注射对乙酰氨基酚，并在术中联用苯二氮卓和阿片类药物，同时将由专人负责该方面的监管工作。

RDN术中，我一般将在超声指导下进行股动脉入路建立，并对肾动脉进行选择性造影；随后送入RDN导管完成大约40分钟消融，并应用血管缝合装置闭合股动脉穿刺点Euro 2024。手术开展效率极高，且患者可在手术当天出院。若为临床病例，则将在术后1个月、6个月时进行随访；若为研究病例，则将提前至术后3个月时随访。

通常而言，接受RDN治疗的患者对自身血压是否下降十分期待Euro 2024。绝大多数患者均在术后1—2个月期间发生血压水平的显著下降，部分患者可能需较长时间才会有所体现，因此我院团队以年为单位，对患者进行持续性随访，并观察其血压的下降情况。患者对RDN反应的差异可能与压力感受器状态的重塑改变。根据英国加的夫威尔士大学医院现有10年随访结果来看，3/4患者均经过RDN实现了持续性的血压降低，作为一种能与1种或多药联合治疗等效的介入疗法，RDN为高血压领域带来了更多活力。

*Netrod®网状多电极肾动脉射频消融系统尚未在中国境内上市

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